看護技術

患者が転倒した直後の看護師の観察ポイントと対応方法【急変は6時間以内】

2020年6月20日

患者が転倒した直後の看護師の観察ポイントと対応方法【急変は6時間以内】

悩む看護師
患者が転倒してしまったらどうしたらいいの?看護師が観察することは?対応方法は?急変ってどのくらいで起こるの??

と悩んでいませんか?

管理人のハチも、新卒の看護師になりたての頃に、認知症のおじちゃんが後頭部から転倒した現場を発見したことがあります。

それはそれは動揺して、どうしたものかと右往左往したのを今も覚えています。ある程度経験を積んだ今でも転倒した患者さんの観察ポイントがイマイチ理解できていないと感じたので、下の内容をまとめてみました。

  • 転倒直後の観察ポイントや対応
  • 各観察ポイントを詳しく解説

私のようにアタフタと焦らないように今から勉強しておけば転倒したときも落ち着いて対応できますよ。
あなたの備忘録としても心に留めていただければ幸いです。

看護のお仕事

患者が転倒直後の看護師の観察ポイント

患者が転倒した直後の看護師の観察ポイントと対応方法【急変は6時間以内】

転倒直後は、発見したあなたも動揺していると思いますが、患者が転倒した直後は次のとおり対応しましょう。

  1. 患者への声掛けにて意識レベルの確認と応援を呼ぶ
  2. 患者の怪我の確認と問診
  3. バイタルサイン測定と普段との違い比較
  4. 主治医、管理看護師へ連絡
  5. 夜間なら当直医師への報告

 

順番に解説します。

 

 

患者の意識レベルや脳圧亢進症状を確認【転倒時の看護観察ポイント①】

患者の意識レベルや脳圧亢進症状を確認が最優先事項。

 

次の内容を医師が臨場する前に確認しておきましょう。

  • 意識レベル:GCSやJCSにて評価
  • 瞳孔不同、対光反射の有無
  • 眼球運動の確認
  • 麻痺の有無

看護師の呼びかけに患者が反応するか意識レベルの確認をします。

 

意識レベルの確認には、GCSやJCSなどの評価指標を用いると客観的評価がしやすいです。

 

 

転倒による脳出血で頭蓋内圧亢進症状(瞳孔不同、対光反射、眼球運動の異常、麻痺)の確認も必須

 

 

 

患者の怪我の確認と問診【転倒時の看護観察ポイント②】

意識レベルに問題がなれば、本人に問診を行い、転倒に打撲や裂傷、骨折した場所がないか、見当識障害がないかの確認します。

 

問診の内容は下のとおり。

  • 打撲、裂傷、内出血の有無
  • 腫脹、発赤、出血、疼痛、圧痛の有無
  • 頭部の触診
  • 四肢の麻痺の有無
  • 四肢可動域、変形の有無
  • 頭痛、めまい、悪心、吐き気の有無
  • 名前、年齢、何日で何曜日か、ここがどこでなぜここにいるかの確認
  • 転倒前後の記憶の有無、転倒直前にめまいやふらつきがあったかの確認

順番に確認して異常がないか確認して、怪我があれば処置も合わせてしましょう。

 

 

 

 

バイタルサイン測定と普段との違い比較【転倒時の看護観察ポイント③】

応援の看護師が到着したら、体温、血圧、SpO2など、バイタルサイン測定も大切

 

ここでは、普段との違いを確認する必要があります。

 

高熱によるふらつきからの転倒なのか、起立性低血圧での転倒であるのかなどの確認ができます。

 

血圧が異常に高い、低い場合には早急に医師に報告しCTのオーダーも依頼しましょう。

 

もし急劇な頭蓋内出血を起こしている場合には、血圧が急上昇(170〜200もざら)もあります。

 

患者本人は動揺して気づかないことも。
客観的データであるバイタルサインは正直なので正確に測定しましょう。

 

 

主治医、管理看護師へ連絡

転倒発見時に主治医ないし当直医へ連絡していると思いますが、バイタルサインや問診後に再度連絡しましょう。

 

連絡事項は、

  • 意識レベル
  • 怪我、頭部外傷の有無
  • 激しい痛みやしびれの訴えの有無(骨折の確認)
  • バイタルサイン

 

特に重要なのは、頭部外傷の有無。

 

転倒を直接見ていない場合がほとんどだと思いますので、頭部外傷がなくても、頭部CTが必要か医師と相談しましょう。

大概の場合は、頭部CTを取りますし、撮った方が安心と言えます。そのあたりは、医師と要相談。

 

 

転倒後6時間以内は要注意

転倒後6時間以内は要注意

転倒直後は、患者の自覚症状が乏しいことも。

仮に頭蓋内出血を起こしている場合には、転倒後6時間以内に重症化します。

 

 

転倒後6時間以内は急変のリスクが高いので下のように対応しています。

  • 転倒直後の1時間以内は15分~30分置きにバイタル測定
  • 2時間以内は30分~1時間置きにバイタル測定
  • 以降は1時間置きにバイタルサイン測定

転倒の状態や疼痛の有無で3時間でバイタル測定を終了することもあれば、心配なときは6時間以内は取り続けるように申し送ったりもします。

 

あくまで私はそうしているということ。

 

エビデンスがある話ではありませんので悪しからず。

要は、患者の安全を第一に考えるとどのくらいの頻度で観察したほうが安心安全かというところです。

業務と相談しながらですが、急変のリスクがある患者を目の届くよう観察するのも、看護師の重要なスキルです。

 

 

転倒によるハイリスクの患者

転倒によるハイリスクの患者

観察や問診後には、以下の患者ではないか確認します。

  • 意識障害がある患者
  • 出血傾向にある患者
  • 認知症の患者

意識障害がある患者は、当然ですが頭蓋内出血の危険性があります。早急に頭部CTの指示をもらい、脳専門医師の診察を受けてもらいましょう。

 

出血傾向にある患者とは、血小板が減少する疾患に罹患している患者、抗凝固薬内服中の患者のことです。出血傾向にある患者は、外傷や内出血が止血しにくいため、要注意観察です。頭蓋内での出血がじわじわと続いて、症状が出現する場合も。

 

認知症の患者は、転倒後の安全保持が困難。ADLや指示に応じることが可能であるのか確認し、安静保持が困難である、あるいは、転倒のリスクが高い場合には、行動制限も視野に医師と相談しましょう。

 

 

看護のお仕事

【まとめ】転倒時の看護師の役割は患者の急変にいち早く気づくこと!6時間以内は要注意!

【まとめ】転倒時の看護師の役割は患者の急変にいち早く気づくこと!6時間以内は要注意!

頭蓋内出血による症状がないか、骨折がないのか、ハイリスクな患者ではないかなど確認することも多いです。

 

転倒直後は何もなくても、時間の経過とともに患者の状態が変わることもあります。転倒後6時間以内の観察はしっかりと行いましょう。

 

転倒させないことも重要ですが、転倒を100%防ぐことはできません。

転倒直後の観察ポイント、対応を身につけて看護力を高めておきましょう。

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  • この記事を書いた人
gussan

ハチ

副業ブロガー / 現役看護師【経歴】国立大学▶︎公務員(保健師)▶︎縦社会と副業禁止で退職決意▶︎精神科看護師▶︎3サイト運営するが月1万円収益で3年ほど彷徨う▶︎培ったノウハウを駆使してhachiblog立ち上げ●嫁1太郎1姫と暮らす
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